Перейти к основному содержанию
atnibiotiki

Все, что вы хотели знать об антибактериальной терапии у детей, рождённых недоношенными.

Антибиотик – это лекарство, которое помогает людям бороться с инфекциями, вызванными бактериями. При этом, большинство инфекций у детей вызываются вирусами, против которых антибиотики не работают. Вирусные инфекции, как правило, лечатся с помощью поддерживающих мер, таких как комфортная среда, достаточное питье, рациональное питание и меры по снижению повышенной температуры тела (если такие необходимы). Только для некоторых немногочисленных вирусов (например, грипп, парагрипп и герпес) существуют специальные противовирусные препараты.

Антибиотики также могут использоваться для профилактики бактериальных инфекций во время инвазивных инструментальных процедур. Также есть группы пациентов, которым они показаны больше, чем другим – дети с иммунодефицитными состояниями (в том числе и недоношенные с очень низкой массой тела (менее 1500 г) при рождении) и др.

Абсолютные показания для приема антибиотика?

Показанием для приёма антибиотика является факт наличия бактериальной инфекции у пациента. Наиболее хорошо доказать или опровергнуть этот факт может врач, поэтому именно он принимает решение о необходимости приема антибиотика.

На бактериальную инфекцию могут указывать следующие признаки:

  • ребенок выглядит больным, высокая температура, выражена слабость, вялость, сонливость, отказ от еды, питья,
  • на фоне снижения температуры ребенок продолжает быть слабым,
  • интенсивная боль в горле из-за которой малыш не может есть и с трудом может пить (особенно при отсутствии насморка),
  • повторное повышение температуры на 5-7 день ОРВИ после периода улучшения,
  • появление болей где бы то ни было – головной боли, боли в ушах, грудной клетке при кашле или локальной болезненности (за ухом, в суставе и пр.),
  • появление отделяемого из уха или окрашенные (зеленые или желтые) выделения из носа, продолжительностью более 10 дней).

Данные симптомы могут указывать на развитие гнойной ангины, отита, синусита, бронхита, пневмонии, артрита и пр.

Отдельно следует отметить проявления бактериальной кишечной инфекции – частый стул (как правило, зеленый) с примесью слизи и/или крови и все это на фоне высокой температуры.

Какие обследования может назначить врач для уточнения диагноза?

          Чтобы уточнить диагноз, после осмотра пациента врач может назначить (если необходимо) дополнительные тесты:

  • общий анализ крови и мочи,
  • кровь на Ц-реактивный белок, другие маркеры воспаления,
  • кровь на антистрептолизин О (обязательно в динамике),
  • стрептатест (специальный мазок из горла, который быстро определяет наличие на миндалинах патогенной флоры),
  • различные виды рентгеновских снимков (легких – при подозрении на пневмонию или пазух носа при угрозе синусита),
  • бактериологический посев (например, мочи) или мазок на микрофлору (например, из зева), которые помогают выявить вид патогенного микроба и определить его чувствительность его к антибиотикам. Данные анализы позволяют лучше понять, каким препаратом оптимальнее лечить данную инфекцию. Стоит отметить, что в условиях поликлиники эти тесты применяются редко, поскольку требует времени, навыков и оборудования, а большинству внебольничных микробов не нужен «индивидуализированный» подход – они хорошо лечатся «массовыми» антибиотиками.
  • Многие другие обследования.

          Назначить анализ или снимок – дело нехитрое. Однако, именно в педиатрии важно знать, какое исследование провести, чтобы лишний раз не наносить ребенку психологическую травму, а иногда и физическую и лучевую (какая бы небольшая она ни была). Полученные данные важно правильно «увязать» с клинической картиной, медицинской историей и состоянием малыша. Хорошо сделать все это может опытный врач.

Допустимо ли назначение антибиотиков только на основании общего анализа крови? Когда назначается общий анализ крови?

Обследование ребенка начинается с врачебного осмотра и зачастую  этого достаточно, чтобы принять решение о назначении антибиотика. Как уже отмечалось, общий анализ крови играет вспомогательную роль и целесообразность его должен определять врач. Более того, в медицине есть постулат: «Надо лечить пациента, а не анализ», поэтому необходимо оценивать всю картину в комплексе, а не только цифры в бланке. Однако, как правило, не бывает внешне здорового ребенка и общего анализа крови с характерными изменениями для бактериальной инфекции. При этом, обратная ситуация встречается довольно часто, когда клиническая картина опережает изменения в общем анализе крови.

Если в анализе имеется выраженное повышение или снижение количества лейкоцитов, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов, изменение содержания тромбоцитов, ускоренное СОЭ – всё это может подтвердить подозрение в том, что пациент переносит бактериальную инфекцию и служить дополнительным доводом для назначения антибиотика.
Внимание – принятие решения о том, как лечить ребёнка на основании интерпретации лабораторных данных неспециалистом, может быть опасно для жизни и здоровья малыша.

Всегда ли при болезни следует сдавать клинические анализ крови и мочи?

Ещё раз повторим, что общий анализ крови и мочи являются дополнительными тестами, которые назначает врач. Они помогают уточнить диагноз, предполагаемый в результате осмотра, и проследить динамику развития заболевания. В начале заболевания общий анализ крови не всегда успевает отреагировать на развитие инфекционного процесса, поэтому его следует сдавать спустя несколько дней от начала заболевания. Общий анализ мочи необходим в ходе диагностического поиска очага инфекционного процесса, полезен в оценке того, достаточно ли пьёт пациент, а также для получения другой важной для доктора информации. Обычно назначается в тандеме с анализом крови.

Всегда ли назначается антибиотик при отите?

Не всегда. Только если отит имеет бактериальную природу, на что может указывать выраженная клиническая картина в виде острой боли, высокой температуры и интоксикации (проявляется слабостью-вялостью, отсутствием аппетита и упадком сил). Вероятность антибактериальной терапии выше у детей младше двух лет из-за возрастных особенностей их организма. Однако, зачастую отиты имеют вирусную природу и антибиотик в этой ситуации бесполезен. В зависимости от возраста, степени выраженности симптомов и числа эпизодов болей в ушах в прошлом у ребенка, врач может принять решение понаблюдать за малышом несколько дней. Бывает, что через некоторое время антибиотик все-таки оказывается нужным (вирусная инфекция осложняется бактериальной). Тогда доктор его назначит. Однако заранее невозможно определить кому из пациентов понадобится антибиотик, а кому нет.

Какие препараты всегда следует назначать с антибиотиком (пробиотики, антигистаминные). Нужны ли они?

Нет таких препаратов, которые нужно обязательно назначать с антибиотиками.
Эффективность одновременного с антибиотиками пробиотических препаратов в настоящее время достаточно не доказана. В то же время, кисломолочные продукты, которые содержат «живые микробные культуры», могут быть частью здорового питания и помочь пищеварению, если ребенок нормально усваивает кисломолочные продукты.
Единственным показанием для назначения антигистаминных препаратов является аллергия.

Имеет ли значение форма введения (орально (через рот), внутримышечно, внутривенно), форма (таблетки, сироп) для эффективности терапии?

Педиатрические лекарственные средства разрабатываются так, чтобы наилучшим образом соответствовать возрасту, физиологическому состоянию и требованиям лечения ребенка. Таблетки, сиропы эффективны как и инъекционные формы препарата, и, в рекомендованных дозах, практически всегда создают достаточную терапевтическую концентрацию лекарственного вещества в крови.

Преимущество внутривенного доступа:

  • лечебный эффект развивается очень быстро,
  • не требует сознания и согласия пациента принимать лекарство,
  • пациент не чувствует боли, как при внутримышечном введении.

Безусловно, постановка внутривенного катетера связана с некоторым дискомфортом, однако этот девайс может работать для пациента несколько суток. Внутривенным доступом чаще пользуются в стационарах, так как его применение требует специальных навыков. Также он практикуется там, где нужно получить быстрый эффект – в критических ситуациях, при выраженных, жизнеугрожающих инфекциях, если пациент не может достаточно пить и пр.

Преимущества пероральной формы:

  • не приносит боли и психологического дискомфорта детям;
  • не требует специальных навыков и стерильных условий.

Неинвазивные формы введения являются предпочтительными для домашнего использования. В современной педиатрии принято считать, что внутримышечные инъекции – это форма насилия над детьми, поэтому список препаратов, который применяется таким образом, максимально короткий – некоторые формы витамина К, вакцины, некоторые гормоны. Каждый эпизод немотивированной боли и стресса – это плохо, особенно для детей, рожденных недоношенными. К ребенку важно находить подход, обеспечивать психо-эмоциональное благополучие.

Нужно ли выдерживать полный курс антибактериальной терапии (3, 7 ,10 дней), если уже стало лучше?

Если ребенку прописаны антибиотики, нужно закончить курс и принимать их точно в соответствии с указаниями. Не рекомендуется пропускать приём лекарственного препарата или прекращать его, не поговорив с врачом. Такой подход уменьшает вероятность развития устойчивости бактерий к антибиотикам.

Всегда ли проводится внутрикожная проба перед использованием антибиотика?

Гиперчувствительные (аллергические) реакции непредсказуемы и могут возникать у некоторых пациентов, даже если они принимали антибиотик в прошлом без реакции. К сожалению, аллергия может иметь серьезные, а иногда и смертельные последствия. Однако, чрезмерная диагностика лекарственной аллергии приводит к ненужному использованию антибиотиков более широкого спектра, способствующих появлению возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью. По этой причине внутрикожная проба не используется перед применением каждого антибиотика.

Если у пациента были нежелательные реакции на антибиотик, важно обратиться к педиатру, который, возможно, направит вас к аллергологу, если  сам будет не в состоянии подтвердить или исключить аллергию. В случаях подтвержденной лекарственной аллергии важно установить перекрестную потенциальную реактивность с другими лекарственными средствами (например, пенициллинами и цефалоспоринами).

Особенности назначения антибиотиков у недоношенных детей с особенностями (сенсоневральная тугоухость, БЛД, стома, кардиологические, неврологические нарушения)?

Часто недоношенные дети имеют хронические заболевания, которые влияют на функции отдельных органов и систем. Это может быть причиной особенностей применения некоторых лекарственных препаратов, в том числе, и антибиотиков. Например, пациенты с сенсоневральной тугоухостью должны сообщать медработникам о своем диагнозе, чтобы была возможность избежать применения ототоксичных антибиотиков (гентамицин, амикацин, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, ванкомицин, тетрациклин). Для детей с БЛД самое важное — не провоцировать приступы бронхоспазма, поэтому им рекомендуют пероральный, ингаляционный и внутривенный способы введения лекарственных средств. У малышей с выведенной стомой, может быть нарушено всасывания в желудочно-кишечном тракте. По этой причине пероральный прием антибиотиков может быть неэффективным, и возможно им предпочтительнее антибактериальные препараты вводить внутривенно. К каждому пациенту очень важно подходить индивидуально, учитывая его особенности развития, психологический комфорт и цель лечения.

Учитывается ли АБ терапия в реанимации при лечении в дальнейшем?

В каждом случае врач решает этот вопрос индивидуально, исходя из клинической картины и наиболее вероятного возбудителя заболевания. В данном случае надо иметь в виду, что инфекция, которая была раньше, могла быть вызвана не теми же бактериями, что в настоящее время. Следовательно, лечение может не совпадать.

Насколько оправданно назначение ототоксических АБ в реанимации?

К сожалению, прогресс в снижении смертности недоношенных детей сопровождается повышением риска нарушений развития, особенно у детей с низкой массой тела при рождении (менее 1500 г). Риск сенсоневральной тугоухости у таких маленьких недоношенных особенно велик – 0,5-2,4%.

Однако, ототоксичные антибиотики, к сожалению, не единственный фактор потери слуха у недоношенных пациентов отделения интенсивной терапии новорождённых.

Назначение потенциально ототоксичных антибиотиков – это всегда баланс неоспоримой пользы от предотвращения и лечения жизнеугрожающих инфекционных заболеваний (например, листериоз или внутрибольничная инфекция) и возможного вреда от потенциальных побочных эффектов. Мировая медицинская наука постоянно работает над снижением этого вреда, однако хронические заболевания, характерные для детей, рожденных недоношенными, – это по-прежнему плата за спасение жизни и выхаживание пациента. Стоит заметить, что по многим из этих проблем достигнут значительный прогресс, и та же сенсоневральная тугоухость встречается достаточно редко, однако, как и раньше, чем меньше вес и срок гестации недоношенного ребенка, тем больше вероятность развития осложнений. С той только разницей, что понятие критического гестационного возраста и массы тела для развития осложнений у большинства недоношенных, постоянно снижается.

Здоровья вам и вашим детям!

Татьяна Позняк, Андрей Витушко, кмн, врачи отделения анестезиологии-реанимации с палатами для новорождённых детей РНПЦ «Мать и дитя».