Вскармливание

Рус  |  Eng
База знаний В больнице Вскармливание

Вскармливание недоношенного ребенка в первые месяцы жизни

premy

Организация рационального вскармливания недоношенных детей – одна из главных задач, обеспечивающих физическое и психомоторное развитие детей в неонатальном периоде и в последующие возрастные периоды.  Необходимо при вскармливании недоношенных детей учитывать морфофункциональную незрелость их системы пищеварения.

Особенности желудочно-кишечного тракта недоношенных детей

  • Для  недоношенных детей характерна незрелость ферментативных систем, участвующих в белковом, углеводном и жировом обмене.
  • Транзиторное (преходящее) снижение тонуса нижних отделов пищевода и преобладание тонуса сфинктера пилорического отдела желудка над кардиальным  способствует забрасыванию содержимого желудка в пищевод и появлению срыгиваний.
  • Повышенная проницаемость кишечного барьера и высокая частота дисбиотических нарушений (нормализация кишечной микрофлоры недоношенного ребенка в 75% случаев происходит после первого месяца жизни).
  • Незрелость центральной нервной системы, склонность к мышечной гипотонии и угнетению центральной нервной системы приводят к угнетению или слабой выраженности сосательного рефлекса, нарушениям координации сосания, глотания и дыхания, формирование которых начинается с 32 недели гестации.

     Грудное молоко предпочтительно в питании недоношенных детей! Материнское молоко имеет определенные преимущества по сравнению с адаптированными смесями: частота возникновения некротизирующего энтероколита у детей, получавших в качестве минимального энтерального питания грудное молоко, достоверно ниже по сравнению с детьми, получавшими смесь. Исследования показали, что молоко женщин, родивших преждевременно, имеет более высокую калорийность, повышенное содержание белка, натрия, хлоридов и более низкую концентрацию лактозы, чем молоко женщин, родивших доношенных детей. Эти различия в составе молока, которые сохраняются в первый месяц лактации, принимаются во внимание как преимущество для недоношенного новорожденного.
   Недоношенному ребенку очень рано необходимо получать небольшие количества молока. Присутствие даже минимального количества молока в желудоч­но-ки­шечном тракте стимулирует развитие кишечника (в частности, слизистой и созревание моторной функции), повышает секрецию регуляторных гормонов (гастрина, инсулиноподобного гормона, фактора роста), улучшает усвоение глюкозы и инициирует постнатальную адаптацию кишечника. Решение о начале энтерального питания у недоношенных новорожденных принимается на основании признаков готовности к нему: отсутствие пороков развития, отсутствие вздутия живота, наличие активной перистальтики кишечника, нормальное отхождение мекония.
   Достаточное количество белка важно для адекватного физического развития недоношенного ребенка. К сожалению, грудное молоко не может покрыть суточную потребность в белках растущего недоношенного малыша. Поэтому целесообразно использовать обогатители грудного молока белково-минеральными фортификаторами до достижения корректированного возраста 40-44 недели или массы тела 3-3,5 кг. В Беларуси реализуется сухая смесь для обогащения грудного молока «PreNAN FM 85», которая увеличивает содержание белка за счет высококачественных белков, обеспечивает дополнительно 1 г. белка на 100 мл. грудного молока. Уровень содержания витаминов и минералов в обогащенном грудном молоке соответствует рекомендациям европейской ассоциации педиатров и гастроэнтерологов.

  Начинать обогащение смесью «PreNAN FM 85» необходимо при достижении объема энтерального питания 60 мл/кг/день. Рекомендуется постепенное повышение концентрации обогатителя, начиная с 1 г на 100 мл. грудного молока, достигая уровня 5 г на 100 мл грудного молока за период 7-10 дней. Если малыш прибавляет 15-20 г/кг/cутки, то значит  ему достаточно белка и каллоража, и можно остановиться на 3 г обогатителя на 100 мл грудного молока. Стандартный уровень разведения составляет 1 г (1 стик) на 20 мл грудного молока.

После разведения обогатителя в молоке необходимо, чтобы ребенок съел эту порцию в течение 20 минут (поэтому добавлять необходимо в 20 мл). Если прошло более 20 минут, продолжается химическая реакция обогатителя с молоком и повышается осмолярность полученного молока, что приводит к вздутию живота, диспепсическим явлениям.

      С 32 недель гестации многие новорожденные могут начать сосать грудь, однако им трудно координировать дыхание, сосание и глотание, и поэтому при сосании они часто останавливаются. Процесс сосания молока из груди у недоношенного ребенка отличается от такового у ребенка, родившегося в срок. Следует отметить, что прикладывание недоношенного ребенка к груди не может ухудшить его состояние.

     Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо использовать адаптированные смеси с учетом его гестационного возраста. Использование для вскармливания недоношенных стандартных молочных смесей, предназначенных для доношенных детей, приводит к быстрой прибавке веса, но преимущественно за счет нарастания жировой ткани. При этом не обеспечиваются потребности в минеральных веществах и витаминах, в результате чего развиваются железодефицитные состояния, снижается минерализация костной ткани.
      Если ребенок с массой тела менее 1500 г, а особенно если менее 1000 г, необходимо кормить жидкой смесью, готовой к употреблению, хотя в настоящее время выбор жидких смесей не такой большой, как сухих. Однако жидкие смеси обладают рядом существенных преимуществ:
• смесь готова к употреблению (не требует разведения);
•  точность дозирования, постоянство стандартного состава, осмолярности, консистенции;
• смесь стерильна, снижение риска микробного загрязнения;
• после вскрытия упаковки смесь можно использовать более длительное время (до 24 часов при условии хранения в холодильнике) по сравнению с сухой смесью;
• нет необходимости использовать очищенную воду для разведения, специальные фильтры;
• удобнее для кормления через зонд, так как смесь не осаждается на стенках зонда.
     При достижении веса в 1800 г – 2000 г можно переходить на сухую смесь для недоношенных. Эти смеси отличаются более высокой энергетической ценностью, содержат больше белка, в отличие от смесей, предназначенных для доношенных детей. С учетом частичной лактазной недостаточности у недоношенных детей углеводный компонент в этих смесях представлен частично декстрамальтозой, что позволяет снизить осмолярность смеси. Смеси эти в своем названии имеют приставку пре.

      Использование специализированной смеси для недоношенных продолжается до достижения 3-3,5 кг. Дальнейшее использование этих смесей в полном объеме нежелательно, поскольку может привести к избыточному потреблению белка с превышением максимального допустимого объема (в более старшем возрасте грозит развитием ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии). Затем постепенно начинается введение стандартной молочной смеси.

Иногда специализированную смесь можно использовать и в более поздние сроки, если существует необходимость уменьшить объем питания или при недостаточной прибавке массы тела. В объеме 1-2 кормлений специализированная смесь для недоношенных может сохраняться в рационе до 9-10 месячного возраста, особенно в питании детей с массой тела при рождении менее 1000 г.

Рожко Ю.В., к.м.н., заведующая педиатрическим отделением недоношенных новорожденных РНПЦ "Мать и дитя"