Уход за недоношенными во время пандемии COVID-19: сравнительный анализ риска неонатальных смертей, предотвращенных уходом по методу кенгуру, по сравнению со смертностью из-за инфекции SARS-CoV-2

Рус  |  Eng
События Уход за недоношенными во время пандемии COVID-19: сравнительный анализ риска неонатальных смертей, предотвращенных уходом по методу кенгуру, по сравнению со смертностью из-за инфекции SARS-CoV-2

lancet

Уход за недоношенными во время пандемии COVID-19: сравнительный анализ риска неонатальных смертей, предотвращенных уходом по методу кенгуру, по сравнению со смертностью из-за инфекции SARS-CoV-2. Основные тезисы исследования

Оригинал статьи: thelancet.com

История вопроса: COVID-19 нарушает медицинское обслуживание матерей и новорожденных, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСУД). Недоношенные новорожденные особенно уязвимы. Мы провели анализ преимуществ ухода методом кенгуру (MК) на выживаемость новорожденных с массой тела 2000 г по сравнению с риском заражения SARS-CoV-2 от инфицированных матерей / лиц, осуществляющих уход.

Методы: мы смоделировали два сценария на 12 месяцев. В сценарии 1 сравнивались преимущества МК для выживаемости с универсальным охватом (99%) и риском смертности из-за COVID-19. Сценарий 2 оценивает дополнительные смертельные случаи из-за сокращения охвата и полной отмены МК. Прогнозы основывались на самых последних данных по 127 СНСУД (~ 90% рождений в мире) с агрегированием результатов по пяти регионам.

Выводы: наш наихудший сценарий (100% передача) может привести к 1 950  неонатальным смертельным случаям от COVID-19. И наоборот, 125 680 жизней новорожденных можно было бы спасти с помощью всеобщего охвата МК. Следовательно, польза от МК в 65 раз выше, чем риск смерти от COVID-19. Если бы были применены недавние доказательства 10% передачи, соотношение было бы 630-кратным. По нашим оценкам, сокращение охвата МК на 50% может привести к 12 570 дополнительным смертельным исходам, а полное нарушение может привести к 25 140 дополнительным смертельным исходам, что представляет собой увеличение неонатальной смертности на 2,3 – 4,6%  в 127 странах.

Интерпретация: Выживание с МK намного перевешивает невысокий риск смерти из-за COVID-19. Риску подвержены недоношенные новорожденные, особенно в СНСУД, где последствия отказа от МК весьма значительны. Представители профильных министерств и ведомств и медицинские работники должны более четко доносить необходимость сохранения контакта матери и новорожденного, даже если мать инфицирована SARS-CoV-2.

Дополнительная ценность этого исследования

Используя последние данные из 127 стран с низким и средним уровнем дохода и оценки эффекта, согласующиеся с инструментом «Спасенные жизни», мы смоделировали влияние МК на выживаемость новорожденных с массой тела 2000 г по сравнению с риском смерти от SARS-CoV-2, приобретенного в результате прямого контакта с инфицированной матерью. По оценкам, 125 680 жизней новорожденных можно было бы спасти при всеобщем (99%) охвате МК. Наш самый тяжелый сценарий (100% уровень передачи SARS-CoV-2) может привести к 1 950 неонатальным смертям от COVID-19. При 10% -ном уровне передачи, что больше соответствует имеющимся данным, число потерянных жизней новорожденных может быть всего 200. Таким образом, польза от МК в 65–630 раз выше, чем риск смерти от COVID-19.

Последствия всех доступных доказательств

По сравнению с небольшим риском смерти из-за COVID-19 для этих уязвимых новорожденных, преимущество в выживании, предоставляемое MК, огромно. Эти данные требуют согласованных усилий по защите учреждений по уходу за новорожденными и МК во время пандемии, а также к увеличению инвестиций в восстановление после пандемии, учитывая пробелы в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения. Обобщение и обмен знаниями о стратегиях смягчения последствий необходимы для защиты ухода за маленькими и больными новорожденными и их матерями.

Вступление

Более 80% из 2,5 миллионов ежегодных неонатальных смертей в мире приходится на детей с низкой массой тела при рождении (ММТ, <2500 г), из которых две трети - недоношенные (<37 полных недель беременности), а одна треть - дети с малой массой тела для данного гестационного возраста. Осложнения недоношенности являются основной причиной смерти новорожденных и детей в возрасте до 5 лет. По оценкам, обеспечение 95% охвата специальной и интенсивной помощью для маленьких и больных новорожденных могло бы спасти почти 750 000  жизней новорожденных к 2030 году в 81 странах с высоким уровнем болезни . Метод кенгуру (MК) является частью научно-обоснованного ухода за этими новорожденными и включает ранний, продолжительный контакт кожа-к-коже и поощрение исключительно грудного вскармливания, что приводит к ранней выписке с поддерживающим последующим наблюдением. Руководящие принципы ВОЗ рекомендуют КМ для всех новорожденных с массой тела 2000 г или менее, инициируемый при клинической стабильности. В последнем Кокрановском обзоре сообщается, что новорожденные, получавшие МК, имели снижение смертности на 40%, снижение гипотермии на 72% и снижение числа тяжелых инфекций на 65% по сравнению со стандартным лечением [8].

Тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом-2 (SARS-CoV-2), создал дилемму в отношении ухода за парами мать-новорожденный, особенно в отношении МК и грудного вскармливания. Данные свидетельствуют о том, что внутриутробная передача инфекции SARS-CoV-2 от матери к плоду встречается редко

Среди 101 плаценты, собранной в Италии во время пандемии, включая 15 случаев COVID-19, ткань оказалась положительной на белки SARS-CoV-2 в одной плаценте матери с COVID-19, у новорожденного которой была пневмония с ранним началом и вирусная инфекция. У трех новорожденных был повышенный уровень антител IgM к SARS-CoV-2 вскоре после рождения, но повторные мазки из носоглотки были отрицательными. Хотя нуклеиновая кислота SARS-CoV-2 была обнаружена в грудном молоке, в настоящее время нет доказательств передачи вируса через грудное вскармливание. Горизонтальная передача может происходить от инфицированных членов семьи или внутрибольничным заражением в медицинских учреждениях. В живом систематическом обзоре сообщается, что 4–5% новорожденных, рожденных от инфицированных матерей, дали положительный результат на SARS-CoV-2.

Исследования показали, что у новорожденных в основном отсутствуют симптомы или легкая форма заболевания.  Согласно имеющимся данным, риск неонатальной смерти из-за COVID-19 очень низок.

Пандемия COVID-19 оказывает существенное влияние на охват и качество медицинского обслуживания матерей и новорожденных, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСУД). По оценкам, сокращение охвата основными вмешательствами на 45% и сокращение доступа к питанию в течение 6 месяцев может привести к 56 700  дополнительным материнским смертям и 1 157 000  дополнительных смертей в возрасте до 5 лет. В этом анализе не учитывались нарушения в уходе за маленькими и больными новорожденными; следовательно, количество смертей могло быть выше. Исследование, проведенное в Непале во время карантина COVID-19, сообщило о 52% -ном сокращении количества рождений в медицинских учреждениях, 20% -ном увеличении частоты преждевременных родов и трехкратном увеличении неонатальной смертности в медицинских учреждениях. Метаанализ среди беременных женщин с COVID-19 (30 исследований, 1872 женщины) показал, что риск преждевременных родов в три раза выше (2 исследования, 339 женщин) по сравнению с женщинами без этого заболевания. Рост преждевременных родов отрицательно скажется на новорожденных, семьях и системах здравоохранения во всем мире, особенно в СНСУД.

Существуют противоречивые глобальные рекомендации по уходу за матерью и новорожденным во время пандемии, особенно в отношении МК и контакта кожа-к-коже. Систематический обзор 20 клинических руководств в 17 странах показал, что одна треть рекомендует разделение между матерью и новорожденным. ВОЗ, Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании и Американская академия педиатрии рекомендуют матерям, у которых есть подтвержденный или подозреваемый COVID-19, помощь в размещении их новорожденных и кормление грудью, если это целесообразно с медицинской точки зрения, соблюдая соответствующие меры предосторожности от инфекции.

В этом анализе мы стремились сравнить преимущества MК на выживание новорожденных во время пандемии с риском заражения SARS-CoV-2 в результате тесного контакта с инфицированной матерью или лицом, осуществляющим уход. Мы провели сравнительный анализ риска максимального количества жизней новорожденных, спасенных МК, по сравнению с максимальным количеством жизней, потерянных из-за COVID-19, и дополнительными смертями, вызванными сокращением охвата МК в учреждениях здравоохранения

Методы

Обзор

Мы разработали два сценария по оценке потенциального воздействия пандемии COVID-19 на недоношенных детей в медицинских учреждениях, используя MК в качестве индикатора (для пакета услуг, уровень 2 ВОЗ) по уходу за новорожденными.

Первый сценарий представляет возможные преимущества применения МК для выживания новорожденных и максимальный вред, который может возникнуть от COVID-19 в течение 12 месяцев. Учитывая ограниченные данные о горизонтальной передаче SARS-CoV-2 от матери ребенку, мы провели анализ чувствительности для оценки дополнительных смертей при различных скоростях передачи (таблица 1). Во втором сценарии оценивается избыточная смертность, отражающая реальные возможности сокращения охвата на 50% или полной отмены MК в учреждениях. Все прогнозы были рассчитаны для 127 стран с низким и средним уровнем дохода, где происходит примерно 90% рождений в мире, и сгруппированы по пяти регионам (приложение стр. 1).

Входные данные

Национальные данные о рождении и доле родов в учреждениях были взяты из последней выборки Lives Saved Tool (LiST). Коэффициенты неонатальной смертности по странам были взяты из данных ВОЗ для оценки эпидемиологии матери и ребенка (2017), который является текущим значением по умолчанию LiST. Национальные данные о распространенности детей с низкой массой тела при рождении были извлечены из набора данных ВОЗ-ЮНИСЕФ (2015 г.), включая смоделированные оценки, полученные с использованием ограниченной максимальной вероятности и случайного эффекта на уровне страны для 47 стран без исходных данных.

Доказательства риска и последствий инфекции SARS-CoV-2 у беременных женщин и новорожденных по-прежнему ограничены. В двух исследованиях, включающих в общей сложности 2 458 женщин, поступивших на роды в пять больниц Нью-Йорка и одну больницу в Мумбаи, Индия, общий уровень позитивности по SARS-CoV-2 составил 11% (диапазон: 8-15%). Мы посчитали, что, согласно Кокрановскому систематическому обзору выживания  [19], летальность среди матерей и новорожденных, связанных с COVID-19, составляет 2-6% и 0,5% соответственно. Поскольку эти цифры представляют собой летальные исходы среди идентифицированных подтвержденных случаев, а не среди всех инфицированных людей, это может привести к завышенной оценке смертей, связанных с SARS-CoV-2.

Результаты

Повсеместное использование МК: максимальная польза против максимального вреда (сценарий 1)

Принимая во внимание всеобщий охват МК в медицинских учреждениях в 127 странах, включенных в этот анализ, максимальное количество спасенных жизней новорожденных во всем мире составляет 125 680 (нижняя граница: 67 710; верхняя граница: 243 970) за 12 месяцев (рис. 1).

И наоборот, учитывая наихудший сценарий 100% передачи SARS-CoV-2 от матери ребенку, максимальное число неонатальных жизней, потерянных из-за COVID-19, составляет 1 950 (нижняя граница: 320; верхняя граница: 3 590) за 12 месяцев. Вместе на Африку и Азию (исключая Юго-Восточную Азию) приходится 10 400 спасенных жизней (86 ± 3%) (рис. 1) и 1670 (85 ± 6%) потерянных жизней.

Таким образом, польза от использования МК в 65-630 раз выше, чем риск смерти от COVID-19 среди новорожденных, рожденных в учреждениях массой 2000 г. Эти оценки не отражают изменений в охвате или предоставлении каких-либо других вмешательств из-за сбоев, связанных с пандемией. Более того, COVID-19 может привести к дополнительным 17 500 материнским смертям (нижняя граница: 3 900; верхняя граница: 31 100), что еще больше нарушит неонатальную помощь и МК в этой уязвимой группе населения.

Уменьшение использования МК: сокращение на 50% или полное прекращение (сценарий 2)

Ежегодно в 127 странах умирает около 545 000  новорожденных, рожденных в учреждениях массой 2000 г. Наш сценарий сокращения охвата на 50% (с 20% до 10%) приведет к 12 570 (нижняя граница: 3 960; верхняя граница: 21 170) дополнительным неонатальным смертям, что представляет собой увеличение смертности на 2-3% в год. Эти цифры могут удвоиться в ситуации полной отмены МК (с 20% до 0%) после изменения политики в ответ на пандемию.

Обсуждение

Наш анализ показывает, что даже в сценарии всеобщего охвата МК, включая прямое грудное вскармливание и длительный контакт кожа к коже, преимущества МК для выживания новорожденных, рожденных в учреждениях массой 2000 г, существенно перевешивают риск смерти из-за COVID-19.

С началом пандемии COVID-19 и введением ограничений на поездки по всему миру охват и качество ухода за матерями и новорожденными ухудшились. В региональном исследовании, проведенном в Италии, сообщается о трехкратном увеличении числа мертворождений и сокращении поздних преждевременных родов (от 32 до <37 недель беременности) во время карантина 2020 года по сравнению с тем же периодом в 2019 году, а общенациональное исследование в Дании сообщило о сокращении чрезвычайно преждевременные роды (<28 недель) во время изоляции по сравнению с предыдущими 5 годами, что подчеркивает косвенное влияние COVID-19 на исходы беременности. О механизмах, с помощью которых пандемия повлияла на повседневный уход за маленькими и больными новорожденными, все еще недостаточно информации. Боязнь передачи SARS-CoV-2 может привести к тому, что новорожденные будут разлучены со своими матерями в медицинских учреждениях с последующим перерывом в уходе от кожа-к-коже и грудном вскармливании. Ограничения на посещения могут помешать МК, особенно если матери нездоровы или полагаются на членов семьи, которые приносят еду или помогают в уходе.

Перераспределение персонала отделения для новорожденных или физического пространства для поддержки ответных мер на пандемию может привести к сокращению возможностей госпитализации и качества медицинской помощи.

 Многие СНСУД приняли централизованную стратегию реагирования, в соответствии с которой открывались новые центры для изоляции и лечения COVID-19, в то время как больницы закрывали свои двери для обычных услуг, серьезно прерывая непрерывность оказания помощи матерям и новорожденным. Ограничения передвижения, ограниченная доступность транспорта, опасения по поводу COVID-19 и нежелание лиц, осуществляющих уход, посещать последующее наблюдение могут снизить доступ к основным услугам. Эти сбои непропорционально сильно повлияют на условия СНСУД, где бремя неонатальной смертности остается высоким. Наша группа недавно провела глобальный опрос поставщиков медицинских услуг, чтобы изучить препятствия и возможности для оказания помощи маленьким и больным новорожденным во время пандемии. Полученные данные свидетельствуют о том, что практика, основанная на доказательствах, нарушается: две трети респондентов сообщили, что не позволяют матерям с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 практиковать регулярное использование МК, и почти четверть сообщают, что не разрешают кормить грудью, даже неинфицированные лица, осуществляющие уход. Кроме того, 20% сообщили об изменениях в практике МК среди матерей с отрицательным результатом на SARS-CoV-2, а 7% сообщили о полном прекращении практики МК. Респонденты подчеркнули важность консультирования лиц, осуществляющих уход, по вопросам гигиенических мер предосторожности, обеспечения предоставления адекватных средств индивидуальной защиты и продвижения четких рекомендаций относительно МК и грудного вскармливания.

Хотя может быть трудно полностью снизить риск передачи SARS-CoV-2, учитывая непосредственную близость матери и ребенка во время контакта кожа-к-коже, методы профилактики и контроля инфекций, как было показано, значительно снижают этот риск. Исследование, проведенное среди 120 новорожденных от инфицированных матерей в Нью-Йорке, показало, что ни один из них не дал положительных результатов на SARS-CoV-2 в течение 14 дней, когда их содержали в закрытой изолированной  комнате матери и сохраняли кормления, что позволяет предположить, что совместное проживание и кормление грудью безопасны при ношении маски и соблюдении гигиенических мер. Руководство Newborn Essential Solutions and Technologies по уходу за новорожденными в больницах в СНСУД способствует тому, чтобы младенцы матерей с подозрением или подтвержденным COVID-19 получали контакт кожа-к-коже и вскармливание грудным молоком, при этом матери должны регулярно соблюдать гигиену дыхательных путей, в том числе носить маску рядом с младенцем

Кроме того, исследование на уровне населения, проведенное в Великобритании, показало, что неонатальная инфекция в первые 7 дней после рождения у матери, инфицированной SARS-CoV-2, была редкостью и в целом протекала в легкой форме, несмотря на национальное руководство, которое поощряло содержание матери и ребенка вместе и грудное вскармливание с соблюдением соответствующих гигиенических мер предосторожности. Продолжительное пребывание в больнице может увеличить риск внутрибольничной инфекции как для ребенка, так и для матери. Адекватные СИЗ, эффективное тестирование персонала и семей и строгое соблюдение мер инфекционного контроля могут в некоторой степени снизить эти риски. Кроме того, следует учитывать потенциальные последствия ускоренной реабилитации сверх обычных критериев ранней выписки для МК.

Грудное вскармливание и SARS-CoV-2

Послеродовая передача SARS-CoV-2 также может происходить при грудном вскармливании; однако это еще не подтверждено. Передача грудным вскармливанием требует контакта с инфекционным грудным молоком, а также заражения пероральным или желудочно-кишечным путем. РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в грудном молоке в редких случаях [7 из 141 образцов (5%) у 64 женщин. В одной серии случаев сообщалось об отрицательной вирусной культуре одного РНК-положительного образца молока, что позволяет предположить, что SARS-CoV-2 не представляет собой репликационно-компетентный вирус, способный заразить ребенка. В исследованиях сообщалось о двух инфицированных новорожденных, которые получали грудное молоко с положительной реакцией на SARS-CoV-2. Оба дали положительный результат после появления материнских симптомов во время совместного проживания; таким образом, нельзя было исключить горизонтальную передачу. Кроме того, у одного новорожденного было два последующих отрицательных теста, несмотря на то, что он продолжал кормиться исключительно грудью, в то время как мать была положительной, что подтверждает мнение о том, что грудное молоко не является источником инфекции. Грудное молоко содержит иммунологические и противомикробные компоненты, которые защищают от многих инвазивных патогенов; однако его смягчающие эффекты против SARS-CoV-2 еще предстоит определить. Более того, долгосрочные преимущества грудного вскармливания для здоровья, роста и когнитивного развития также должны приниматься во внимание при определении политики общественного здравоохранения в отношении МК, разлучения матери и новорожденного и вскармливания младенцев.

Сильная сторона этого анализа заключается в том, что он является первой количественной оценкой потенциального воздействия МК на выживаемость новорожденных по сравнению с нарушениями охвата из-за COVID-19. Мы используем прозрачные расчеты и консервативные допущения и сохраняем неопределенность на протяжении всего нашего моделирования, давая реалистично более широкие границы неопределенности. Наши сценарии следует понимать как оценки, которые помогут практическим врачам и разработчикам политики, а не как точные прогнозы воздействия нарушения МК на выживаемость новорожденных. Учитывая отсутствие надежных данных на уровне страны, мы предположили всеобщий охват МК, чтобы сравнить преимущество выживаемости с риском смерти из-за COVID-19.

Наши предположения о покрытии МК не учитывают своевременность, компоненты или качество предоставления услуг в соответствии с руководящими принципами ВОЗ, а также не учитывают соблюдение лицом, осуществляющим уход, инструкциям поставщика, например, продолжительность контакта кожа к коже. Наши оценки консервативны, поскольку мы использовали наихудшее влияние на смертность от COVID-19, но наименьшее влияние на МК с учетом только выгоды для выживаемости, а не лет жизни с поправкой на инвалидность или результатов развития. Кроме того, мы не рассматривали дополнительное влияние инициирования МК до стабилизации или реализации на уровне сообщества. Следовательно, эти оценки могут недооценивать потенциальную величину этих преимуществ, а также других основанных на фактических данных методов ухода за новорожденными. В настоящее время проводятся дополнительные исследования для получения более точных доказательств передачи SARS-CoV-2 от матери новорожденному.

Хотя широко признано, что COVID-19 сводит на нет некоторые с трудом завоеванные за последние десятилетия достижения в области здоровья, в том числе и для новорожденных, наши результаты подчеркивают важность защиты и поддержки МК и обычных медицинских услуг для матерей и новорожденных во время и после пандемия. Несмотря на явные доказательства воздействия на улучшение выживаемости среди новорожденных с малым весом, расширение масштабов МК было медленным, сдерживалось отсутствием национальных инвестиций для масштабного внедрения, и его трудно было отследить из-за отсутствия данных об охвате в обычных информационных системах здравоохранения. Инвестиции в мероприятия по охране здоровья матери, новорожденного и раннего детства приносят пользу для здоровья, развития и экономики на протяжении всей жизни и из поколения в поколение.

Mетод кенгуру - это мероприятие по спасению жизни новорожденных, а также краеугольный камень заботы о семье. По сравнению с небольшим риском смертности из-за COVID-19, выгода, обеспечиваемая MK, огромна. MK и грудное вскармливание следует поощрять для всех матерей и новорожденных, в том числе среди матерей с подтвержденным или подозреваемым COVID-19. Если матери нездоровы, здоровые члены семьи могут обеспечить МК. Срочно необходимы синтез и обмен опытом в отношении устойчивости и инноваций для защиты новорожденных во время пандемии и за ее пределами. Недоношенные новорожденные и новорожденные с малым весом - наши самые уязвимые граждане, и обеспечение предоставления основных услуг должно быть приоритетом. Период восстановления после пандемии предоставляет возможности для восстановления и инвестирования в достижение всеобщего охвата высококачественными услугами по охране здоровья матери и ребенка с уделением особого внимания уходу за маленькими и больными новорожденными, включая МК.

© 2021 Опубликовано Elsevier Ltd. Статья в открытом доступе по лицензии CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

Перевод для rano.by Натальи Дидковской